1~1.5倍总换血量治疗新生儿高胆红素血症的疗效观察

文/李丽萍/陶静

【摘要】

目的观察1〜1.5倍总换血量治疗新生儿高胆红素血症的临床疗效及安全性。方法选择2009年1月至2011年12月收治新生儿高胆红素血症48例为治疗组，采用外周动静脉同步换血治疗，换血量为90〜120ml/kg;选择2006年1月至2008年12月收治新生儿高胆红素 血症31例为对照组，给予常规对症治疗。比较观察两组患儿的治疗效果及住院时间，观察治疗组血清胆红素及血生化的变化。结果(1)治疗组疗效明显优于对照组（P<0.001)，住院时间比对照组明显缩短（P<0.001) ； (2)治疗组换血后血清胆红素、间接胆红素、直接胆红素均显著下降（P<0.001),血糖升高（P<0.001),血钾下降（P<0.001),尿素氮、肌酐、钠、氯、钙等虽有下降，但与换血前比较差异无统计学意义（P>〇. 05)。结论1〜1.5倍总换血量治疗新生儿高胆红素血症是安全、有效的，不仅减少换血量，缩短换血时间，而且节约用血，减轻患儿的痛苦及经济负担，适合基层医院推广应用。

【关键词】新生儿；高胆红素血症；

换血疗法新生儿高胆红素血症是新生儿常见疾病，多发生在新生儿早期，是由于胆红素生成过多、肝脏对胆红素摄取和结合能力低下、肠肝循环增加、肝细胞和（或）胆道对正 常胆汁的分泌和（或）排泄功能障碍或缺损所致，为多种原因引起的高胆红素血症[1’2]。目前，换血治疗是治疗新生儿尚胆红素血症最有效的方法，可快速清除血中游离胆红素、致敏红细胞及抗体，降低胆红素脑病的发生率[3]。 我院新生儿科应用外周动静脉同步换血治疗48例新生儿高胆红素血症，取得良好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1 —般资料选择2009年1月〜2011年12月 收治住院、符合高胆红素血症诊断标准[1，2]的48例为治疗组，回顾性总结2006年1月〜2008年12月收治的高胆红素血症31例作为对照 组。两组患儿入选条件[2]: (1)生后24h内出现黄疸;(2)足月儿血清胆红素（total-serumbilirubin,TSB)>220.6Umol/L ,早产儿TSB>255wmol/L;(3)血清结合胆红素>26wmol/L;(4)TSB每天上升>85umol/L; (5)皮肤、巩膜黄疸呈进行性 加重，但无胆红素脑病者。治疗组48例中男26例，女22例；胎龄<37周者4例，胎龄彡37周者44例；体重<2500g者3例，体重<2500g者45例；入院年龄为生后12h〜7d;TSB(43 8.65±51.28) wmol/L; ABO溶血病35例，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD)缺乏症12例，原因不明1例。对照组31例中男17例，女14例；胎龄<37周者2例，胎龄≥37周者29例；体重<2500g者2例,体重≥2500g者29例；入院年龄为生后14h〜7d;TSB(435.87±50.62)umol/L;ABO溶血病22例，G-6-PD缺乏症8例，原因不明1例。两组患儿性 别、胎龄、体重、入院年龄、TSB水平、溶血类型等比较差异无统计学意义（P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组采用常规治疗方法，主要包 括：（1) 一般治疗：采取保暖措施；生后尽早开 奶，按需喂奶，摄入热卡不足静滴葡萄糖补 充；纠正缺氧和酸中毒。（2)蓝光照射：光疗时 间为6〜12h，停2〜4h，疗程2〜3d。（3)药物治 疗：补充血浆或白蛋白，血浆用量每次l0ml/kg， 白蛋白用量每次lg/kg，1次/d,连用3d;静脉注 射免疫球蛋白lg/kg, 6〜8h内持续静脉滴入，或 400mg/kg•d连续注射3d。

1.2.2治疗组采用外周动静脉同步换血疗法。（1)换血前准备：换血指征按照中华医学会儿科分会新生儿学组制定的新生儿黄疸干预推荐方案'换血时间为出生后20h〜4d，患儿家长知情并签协议书；换血前常规进行蓝光照射；术前停喂奶一次，防止呕吐或吸 入；术前30min肌注苯巴比妥10mg/kg镇静；血源选择红细胞悬液及冰冻血浆。（2)换血途径：均采用外周动静脉，换入和换出的血管 通路分别在左右侧肢体。本文换入采用的静脉是贵要静脉8例、肘正中静脉29例、大隐静 脉11例；换出的动脉是肱动脉32例，桡动脉 16例。（3)换入回路的建立：将储血袋挂于输液架上，连接输血器，将其输血管通过输液泵与三通开关连接。用22G留置套管针进行静脉穿刺，留置套管，再与连接血管的三通开关连接。（4)换出回路的建立：用22G套管针进行动脉穿刺，成功后将套管针的管线与三通开关连接。三通管的一端与肝素液（每 100ml生理盐水含肝素钠625U)连接，另一端财与辐射抢救台下方放置的标有刻度废血瓶连接。（5)每次换血量10〜20ml，从少量开始 逐渐增加到每次20ml，换血速度为3〜4ml/inin,参照输入血量调整出血速度，出入量相差以<20ml为宜，以免进出血量相差过大影响全身循环；每换血100ml经另一静脉通道注射10%葡萄糖酸钙注射液，用量为2ml/kg(用注射用水注射液等倍稀释）；换血持续时间1.5〜2.5h，总换血量为90〜120ml/kg。（6)换血过程严密监测血压、心 电、脉搏、呼吸及血氧饱和度，换血前后均留标本做血细菌培养、血常规、血胆红素、血糖、电解质、血气分析等。换血后继续蓝 光照射及对症支持治疗。

1.3统计学处理采用SPSS15.0软件进行数据分析，计量资料数据以均数士标准差（x 土 s)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较用x 2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组疗效比较治疗组48例患儿经换血治疗后，黄疸明显消退，继续给予蓝光照射后症状消失，痊愈出院。随访6个月〜1年，小儿均发育良好，正常生长，健康生活。对照组31例中18例治愈，12例病情好转后转上级医院治疗（因我科当时不具备换血治疗条件），1例死亡。两组患儿在疗效、平均住院时间比较差异有显著统计学意义（P<0.001)。见表1。

表1两组患儿疗效及住院时间比较

2.2治疗组换血前后血清胆红素变化治疗组换血后血清胆红素、间接胆红素、直接胆红素均显著下降（P<0.001)。见表2。

表2治疗组换血前后血清胆红素变化比较（x 土 s, umol/L)

2.3治疗组换血前后血生化指标变化治疗组换血后血糖升高（P<0.001)，血钾下降（P<0.001)，尿素氮、肌酐、钠、氯、钙等呈下降状态，但与换血前比较差异无统计学意义（P>0.05 )。见表3。

表3治疗组换血前后血生化指标变化比较（x 土 s)

3讨论

早期新生儿由于各种原因所致的高胆红素血症绝大多数为未结合胆红素增高。未结合胆红素有一定的毒性，可透过生物膜及血脑屏障。当未结合胆红素过多（>342w mol/L),超过白蛋白对其结合的能力或伴发血脑屏障损伤以及白蛋白结合胆红素减少时；或胎龄较小早产儿有缺氧、酸中毒等合 并症时，未结合能红素仅超过171u mol/L时，如得不到及时诊断和治疗，即可能引起胆红素脑病，导致中枢神经受损，最常侵犯基底节部位，称核黄疸，可产生严重后果，直接致死或致残[2]。迄今为止，由于延误诊疗，胆红素脑病仍有发生，严重地威胁着新 生儿的健康和生命[2]，应引起新生儿科医师高度的重视。对早期新生儿发生黄疽者，尤其 是进展快、程度重的患儿应及时监测血清胆红素，密切观察病情变化，及时诊断，给予相应的防治措施，严重者应按急症处理，早期行换血治疗。

我院应用外周动静脉同步换血治疗新生儿高胆红素血症，3年来共完成48例，其临床疗效明显优于对照组（P<0.001)，住院时间比对照组明显缩短（P<0.001)。通过监测治疗组患儿的血清胆红素和血生化，其总胆红 素、间接胆红素、直接胆红素均比换血前显著下降（P<0.001),进一步说明换血治疗高胆红素血症疗效显著，可在短时间内有效降低血清胆红素水平，对于治疗高胆红素血症、防治核黄疸方面起着不可替代的作用[5]。本文观察组患儿换血后分别出现血糖暂时性升（7.41±2.05mmol/L)和血钾下降，分析血糖升高的原因可能是枸橼酸钠抗凝血中含糖高，换血过程患儿处于应激状态，可能产生对胰岛素拮抗；低钾时胰岛素分泌受抑，糖元合成相对障碍，从而对糖的耐受性下降，导致了高血糖发生。而血钾下降，可能是与抗凝剂中枸橼酸在肝脏迅速降解为碳酸氢钠，使机体内环境偏碱，从而导致肾脏排钾增加有关[6]。

笔者采取1〜1.5倍（90〜120ml/kg)总换血量治疗48例患儿，取得了与国内常规2倍总换血量（150〜180ml/kg) 1 2 3 4’7_9]相似的治疗效果，血清胆红素短时间内降到正常新生儿允许范围，治愈出院后经6个月至1年随访，患儿均正常生长发育。提示1倍等量换血或1.5倍换血治疗高胆红素血症是安全、有效的，不仅减少换血量，缩短换血时间，而且节约用血，减轻患儿的痛苦及经济负担，更适合基层医院推广应用。但该换血量治疗的安全性和有效性，仍需更大样本的临床研究证实。

参考文献

邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M]. 4版.北京：人民卫生出版社，2011.267-306.

张家骧，魏克伦，薛辛东.新生儿急救学[M]. 2版.北京：人民卫生出版社，2006.531-557.

王丽婷.外周动静脉非等量换血疗法治疗重症新生儿高胆红素血症58例[J].广西医学，2009, 31 (9) : 1275-1276.

中华医学会儿科分会新生儿学组.全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）[J].中华 儿科杂志，2001, 39 (3) : 185-187.

廖克准.全自动外周动静脉同步换血后胆红素、电解质变化分析[J].临床医学，2011，31 (11 ) : 26-27.

Samanta S, Kumar P, Kishore SS, etal. Donor blood glucose 6-

phosphate dehydrogenase deficiency reduces the efficacy of exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinemia[J]. Pediatrics, 2009, 123 (1) ： e96- elOO.

陈海山，龙权生，黄戈平，等.全自动同步换血治疗新生儿高胆红素血症12例临床分析[J].海南医学， 2011，22 (20) ： 49-51.

黄国日，潘革.新生儿高胆红素血症换血治疗的研究进展[J].医学综述，2012，18 (3) : 380-382.

肖富明.外周动静脉双管同步换血治疗新生儿溶血性黄疸32例疗效分析[J].陕西医学杂志，2011，40 (8) : 1039- 1041.

                                  新生儿痱子护理

在炎热的夏天，由于天热及小儿大哭，出汗较多，加之新生儿皮肤细嫩，常易生痱子，由于痱子可

形成小脓疱，甚至发生败血症而危及生命，所以，应预防痱子的发生。

1. 炎热的夏天应避免新生儿大哭，置小儿于阴凉处，以防出大汗。

2. 用温热水及小儿专用香皂给宝宝洗澡。待皮肤擦干后，再扑上少许婴儿爽身 粉，始终保持皮肤干燥。

3. 如头部生痱子，可将头毛全部剌掉，以减少出汗。

4. 如痱子形成小脓疱，则须立即处理，切不可用手随意挤压，以防酸液扩散而 引起全身感染，或发生败血症。